Sağlık anketi MKG Hamm ve İmplant Merkezi Hamm Hastanın adı / soyadı*Hastanınadı / soyadı* Doğum tarihi hasta*Doğumtarihi gün ay yıl* Diş Hekimi / Doktor Aile sigortanız var mı? Evet ise, lütfen işaretleyiniz EVET Ana sigortalı adı / soyadı Doğum tarihi Gün Ay Yılİletişim bilgileri Sokak ve ev numarası*Sokak ve ev numarası* Posta kodu / İkamet yeri*Postakodu / İkamet yeri* Cep telefonu*Cep telefonu* Sabit Hat E-posta adresi*E-posta adresi* Telefon akrabasıSigorta Özel sigorta / tamamlayıcı sigorta Özel sigortanın temel tarifesi Aşağıdakiler sizin için geçerli mi? Evet ise, lütfen işaretleyiniz Kan incelticiler Kan sulandırıcılar / pıhtılaşma bozuklukları Marcumar ASS Aspirin Eliquis Plavix Godamed Pradaxa Xarelto Hastalıklar ve hamilelik Böbrek hastalıkları Kalp hastalığı (kalp kapağı, kalp krizi, stent, endokardit) Karaciğer hastalıkları Osteoporoz / Bifosfonatlar Akciğer hastalıkları HIV HEP Hamilelik Alerjiler: Penisilin Clindamycin İbuprofen Novalgin daha fazla alerji Alerjilerin listesi: İlaç Tedavisi diğer önemli ilaçlar İlaç listesi:İmza ve onay Yer*Tamamlanmayeri* Tarih Lütfen fare veya parmağınızla burayı imzalayın *Bildiğim tüm hastalıkları, sağlık sorunlarını, risk faktörlerini ve ilaçları doğru ve eksiksiz olarak beyan ettiğimi onaylarım. *Aşağıda listelenen yakın akrabamın eksik bilgileri tamamlayabileceğini, randevu bilgilerini alabileceğini ve randevuları alabileceğini veya değiştirebileceğini ve ayrıca teşhis bilgilerini alabileceğini kabul ediyorum Akrabalar G izlilik politikasını okudum ve kabul ediyorum! ile işaretlenmiş alanlar zorunludur ve doldurulmalıdır!
