Gesundheitsfragebogen MKG Hamm und Implantatzentrum Hamm Vorname / Nachname des Patienten* Geburtsdatum Tag Monat Jahr* Zahnarzt / Arzt Sind Sie Familienversichert? Wenn ja, bitte ankreuzen JA Hauptversicherter Vorname / Nachname Geburtsdatum Tag Monat JahrKontaktdaten Straße und Hausnummer* PLZ / Wohnort* Mobiltelefon* Festnetz E-Mail-Adresse* Telefon AngehörigerVersicherung Privatversicherung / Zusatzversicherung Basistarif der Privatversicherung Trifft Folgendes auf Sie zu? Wenn ja, bitte ankreuzen Blutverdünner Blutverdünner / Gerinnungsstörungen Marcumar ASS Aspirin Eliquis Plavix Godamed Pradaxa Xarelto Erkrankungen & Schwangerschaft Nierenerkrankungen Herzerkrankung (Herzklappe, Herzinfarkt, Stent, Endokarditis) Lebererkrankungen Osteoporose / Bisphosphonate Lungenerkrankungen HIV HEP Schwangerschaft Allergien auf: Penicillin Clindamycin Ibuprofen Novalgin weitere Allergien Auflistung der allergien: Medikamente weitere wichtige Medikamente Auflistung der Medikamente:Unterschrift und Zustimmung Ort des Ausfüllens* Datum Bitte unterschreiben Sie hier mit der Maus oder Ihrem Finger *Ich versichere, dass ich alle mir bekannten Erkrankungen, gesundheitlichen Belange, Risikofaktoren und Medikamente richtig und vollständig angegeben habe *Ich stimme zu, dass meine nächsten Angehörigen, folgend gelistet, fehlendes ergänzen, Termininformationen einholen und Termine vereinbaren bzw. ändern dürfen, sowie Befundinformationen einholen dürfen Angehörige Spamschutz-Frage*: Welche Farbe hat eine Zitrone? Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und bin einverstanden! Mit * sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!