Анкета о здоровье MKG Hamm and Implant Centre Hamm Имя/фамилия пациента*Имя/фамилия пациента* Дата рождения пациента*Дата рождения день месяц год* Стоматолог / врач Есть ли у Вас семейная страховка? Если да, пожалуйста, отметьте ДА Имя / фамилия основного застрахованного Дата рождения День Месяц ГодКонтактная информация Улица и номер дома*Улица и номер дома* Почтовый индекс / место проживания*Почтовыйиндекс / место проживания* Мобильный телефон*Мобильный телефон* Landline Адрес электронной почты*Адресэлектронной почты* Телефонный родственникСтрахование Частное страхование / дополнительное страхование Базовый тариф частного страхования Относится ли к Вам следующее? Если да, пожалуйста, отметьте Разжижающие кровь препараты Разжижающие кровь препараты / нарушения свертываемости Marcumar ASS Аспирин Eliquis Плавикс Годамед Pradaxa Xarelto Болезни и беременность Болезни почек Болезни сердца (сердечный клапан, инфаркт, стент, эндокардит) Болезни печени Остеопороз / Бисфосфонаты Болезни легких ВИЧ HEP Беременность Аллергия на: Пенициллин Клиндамицин Ибупрофен Новалгин больше аллергии Список аллергий: Лекарства другие важные лекарства Список лекарств:Подпись и согласие Место*Место завершения* дата Пожалуйста, подпишите здесь с помощью мыши или пальца *Я подтверждаю, что правильно и полностью объявил обо всех известных мне болезнях, проблемах со здоровьем, факторах риска и лекарствах *Я согласен с тем, что мои ближайшие родственники, перечисленные ниже, могут заполнить недостающую информацию, получить информацию о назначении, назначить или изменить встречу, а также получить диагностическую информацию Родственники Вопрос по защите от спама*: Я прочитал политику конфиденциальности и согласен с ней! Поля, отмеченные *, являются обязательными и должны быть заполнены!
