الاستبيان الصحي إم كي جي هام ومركز زراعة الأعضاء هام الاسم الأول / لقب المريض*الاسمالأول / لقب المريض* تاريخ ميلاد المريض*تاريخ الميلاد يوم الميلاد يوم الميلاد شهر الميلاد سنة الميلاد* طبيب أسنان/طبيب هل لديك تأمين عائلي؟ إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وضع علامة نعم الاسم الأول/اللقب المؤمن عليه الرئيسي تاريخ الميلاد، يوم الميلاد، الشهر، السنةتفاصيل الاتصال رقم الشارع ورقم المنزل*رقمالشارع ورقم المنزل* الرمز البريدي/مكان الإقامة*الرمز البريدي/مكان الإقامة* هاتف محمول*هاتفمحمول* الخط الأرضي عنوان البريد الإلكتروني*عنوانالبريد الإلكتروني* هاتف قريب الهاتفالتأمين التأمين الخاص/التأمين التكميلي التعريفة الأساسية للتأمين الخاص هل ينطبق عليك ما يلي؟ إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وضع علامة مميعات الدم مميعات الدم / اضطرابات تخثر الدم ماركومار أس أسبرين إليكويس بلافيكس غوداميد براداكسا زاريلتو الأمراض والحمل أمراض الكلى أمراض القلب (صمام القلب، والنوبات القلبية، والدعامات، والتهاب الشغاف) أمراض الكبد هشاشة العظام / البيسفوسفونات الثنائية الفوسفاتية أمراض الرئة فيروس نقص المناعة البشرية هيب الحمل الحساسية تجاه: بنسلين كليندامايسين إيبوبروفين نوفالجين المزيد من الحساسية قائمة الحساسية الدواء أدوية أخرى مهمة قائمة الأدوية:التوقيع والموافقة المكان*مكان الإنجاز* التاريخ يرجى التوقيع هنا باستخدام الماوس أو إصبعك * أشهد بأنني قد صرحت بشكل صحيح وكامل عن جميع الأمراض والمشاكل الصحية وعوامل الخطر والأدوية المعروفة لديّ * أوافق على أنه يجوز لأقرب أقرب أقربائي، المدرجين أدناه، استكمال المعلومات الناقصة والحصول على معلومات المواعيد وإجراء المواعيد أو تغييرها، وكذلك الحصول على معلومات التشخيص الأقارب سؤال الحماية من البريد المزعج*: لقد قرأت سياسة الخصوصية وأوافق على ! الحقول التي تحمل علامة * إلزامية ويجب ملؤها!
